про видачу свідоцтва про одруження

Судді Роменського міськрайонного суду 
       
 (ПІБ судді)                                                      (від кого) ПІБ__________________________
адреса:__________________________

засоби зв'язку _________________________  

З А Я В А

 про видачу свідоцтва про одруження


 Прошу видати мені свідоцтво про одруження по справі за моїм позовом до_____________ про розірвання шлюбу за __________ рік.

«___» _______________ 201__ року          підпис                   ______________ ПІБ