про видачу виконавчого листа

Роменському міськрайонному суду 

____________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

_____________________________________

____________________________

(адреса)

ЗАЯВА

Прошу видати виконавчий лист по справі № ______ за моїм позовом  до  _________________ про ____________________________.

Дата                                                                                підпис